A 4ª Turma do STJ decidiu que planos de saúde não são obrigados a cobrir medicamentos à base de canabidiol para uso domiciliar, ao julgar o REsp 2.224.539/SP. A decisão vai ao encontro da 3ª Turma do STJ, uniformizando a temática.

O STJ possui precedentes determinando a cobertura em determinadas situações, mas a Terceira Turma já afastou a obrigação quando o medicamento é de uso domiciliar. Por outro lado, ressaltou que a cobertura tende a ser obrigatória quando, embora administrado em casa, o tratamento se insere em internação domiciliar substitutiva da hospitalar (home care) ou quando a administração, ainda que fora de unidades de saúde, exige intervenção ou supervisão direta de profissional habilitado, hipóteses em que o caráter assistencial se aproxima de procedimento coberto.

Reforçou-se a orientação de que a regra geral da Lei nº 9.656/1998 é a exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar da cobertura obrigatória. O inciso VI do art. 10 estabelece que tais medicamentos não integram o plano-referência, portanto, em princípio, não são de cobertura compulsória pelas operadoras.

No entanto, destaca-se que essa regra deve ser lida em conjunto com o art. 10, §13, que impõe cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos e não constantes do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos legais, entre eles a recomendação da Conitec.

Dessa forma, o art. 10 afasta a obrigação de cobertura domiciliar, salvo exceções legais, contratuais ou regulatórias, enquanto o §13 disciplina hipóteses em que a ausência no rol da ANS não impede a cobertura, desde que atendidas condições específicas.

Conclui-se que a intenção do legislador, desde a redação original da Lei nº 9.656/1998, foi retirar do campo da cobertura obrigatória os medicamentos de uso domiciliar, razão pela qual foram introduzidas ao longo do tempo apenas exceções pontuais na lei e no rol da ANS.