Em recente julgamento, a 3ª Turma do STJ determinou que o reajuste por sinistralidade só pode ser aplicado “se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano”, inclusive em complemento aos demais reajustes, em conformidade com a Resolução Normativa 509/2022 da ANS.
Embora a Lei 9.656/1998 não trate especificamente desse tipo de reajuste em plano coletivo, sua previsão está contida em resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e reconhecida pela jurisprudência nacional. Tal reajuste objetiva recompor as contas das operadoras de saúde, considerando a relação despesas assistenciais versus receitas de contraprestações, sendo justificado quando há um aumento inesperado de sinistros, levando à necessidade de aplicação de índice de reajuste para que o contrato possa ser readequado à nova situação e, assim, as operadoras consigam manter a qualidade dos serviços.
Deste modo, diferentemente dos reajustes anuais ou por faixa etária, cujas condições devem ser especificadas previamente, o reajuste por sinistralidade é executado de forma diversa, fazendo-se necessária a demonstração do aumento da sinistralidade antes do reajuste em si, mediante extrato pormenorizado – tratando-se, portanto, de uma efetiva condição prévia.
No caso julgado pelo STJ, a operadora não cumpriu essa obrigação, impedindo a apuração judicial da taxa de reajuste; o que levou a Corte Superior a concluir pela abusividade e inviabilidade do reajuste.
Fonte: REsp 2.065.976/SP