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Ente federado pode demandar ressarcimento de plano de saúde

STJ reconhece direito do ente federado de demandar judicialmente operadora de plano de saúde para fins de ressarcimento

A Primeira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, afirmou que os ente federado pode promover diretamente ação judicial contra operadora privada de plano de saúde para ressarcimento de valores referentes a prestação de serviço de saúde em cumprimento de ordem judicial. Isso porque, conforme o artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, e a interpretação que o Supremo Tribunal Federal (STF) conferiu à tal norma, não há como excluir, das hipóteses de ressarcimento, os casos em que o atendimento (do segurado de plano particular) pelo SUS é determinado por ordem judicial, sob pena de “culminar com o patrocínio estatal da atividade privada”.

O procedimento administrativo estabelecido na legislação delimita a norma de reembolso, sendo responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinar a regularização do serviço, calcular o montante devido, efetuar a cobrança do ressarcimento, repassar os valores ao Fundo Nacional de Saúde e, em seguida, compensar a entidade que suportou os custos.

No caso concreto, a decisão judicial já englobava de forma implícita os elementos essenciais para a determinação do direito ao ressarcimento em favor do ente federado, tornando desnecessário seguir o procedimento administrativo estabelecido pela ANS. Assim, mesmo que a via administrativa seja a principal para o ressarcimento, isso não impede que o ente federado, demandado diretamente judicialmente, busque regressivamente os valores que teve a obrigação direta de custear.


Fonte: REsp 1.945.959-RS | STJ

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